عروسی خواهر نانسی عجرم

29 مهر 89 - 08:52

• 
  

• عنوان
  وضعیت	دوستان

  
  user_memoirs_1992213
  عروسی خواهر نانسی عجرم
   

  
  

کارسينوم پستان در زنان

درمان

ارتشاح بدخيم پلور

در حدود نيمى از مبتلايان به سرطان متاستاتيک پستان با اين مشکل مواجه هستند.

درمان تسکينى

- پرتودرمانى:

در سرطان‌هاى پيشرفتهٔ موضعى با متاستازهاى دوردست، به‌منظور کنترل زخم‌ها، درد و ساير علائم در پستان و غدد لنفاوى موضعى پرتودرمانى تسکينى توصيه مى‌شود. براى درمان سرطان موضعى پيشرفته و ضايعاتى که امکان جراحى‌شدن ندارند و در شرايطى که شواهدى از متاستازهاى دوردست وجود ندارد، پستان و ديوارهٔ قفسه سينه و غدد لنفاوى زيربغل، پستانى داخلى و سوپراکلاويکولار بايد تحت پرتوتابى قرار گيرند. تعداد کمى از اين گروه از بيماران با وجود درگيرى وسيع پستان و غدد لنفاوى موضعى درمان مى‌شوند براى اين بيماران شيمى‌درمانى کمکى بايد درنظر گرفته شود.

پرتودرمانى تسکينى در درمان بعضى از متاستازهاى سرطان پستان به استخوان يا نسج نرم به‌منظور کنترل درد يا جلوگيرى از شکستگى اهميت دارد. پرتودرمانى به‌خصوص در درمان متاستازهاى استخوانى منفرد و موارد عود سرطان در ديوارهٔ قفسه سينه مفيد است.

درمان کمکى

براى اکثر بيمارانى که سرطان پستان قابل علاج دارند، شيمى‌درمانى يا درمان هورمونى توصيه مى‌شود. هدف از درمان کمکى اين است که متاستازهاى مخفى که مسئول عودهاى بعدى هستند، در دورانى که هنوز ميکروسکوپى و از نظر تئورى نسبت به داروهاى ضد سرطان حساس هستند، حذف شوند.

تا به امروز بيشترين تجربهٔ بالينى از کار با رژيم CMF (سيکلوفسفاميد، متوترکسات و فلوئورواوراسيل) به‌دست آمده است.

توصيه‌هاى فعلى براى شيمى‌درمانى کمکى را مى‌توان به‌شرح زير خلاصه کرد:

۱. زنان قبل از يائسگى که غدد لنفاوى مثبت با تومورهاى ER مثبت يا ER منفى دارند بايد با شيمى‌درمانى ترکيبى کمکى درمان شوند.

۲. زنان قبل از يائسگى که غدد لنفاوى منفى و تومورهاى ER مثبت دارند از درمان با تاموکسيفن بهره‌مند خواهند شد؛ زنان قبل از يائسگى که غدد لنفاوى زيربغل منفى و تومورهاى ER منفى دارند بهتر است با شيمى‌درمانى ترکيبى درمان شوند.

۳. بيماران يائسه‌اى که غدد لنفاوى مثبت و تومورهاى حاوى رسپتورهاى هورمونى دارند بايد تاموکسيفن دريافت کنند.

۴. بيماران يائسه‌اى که غدد لنفاوى مثبت و تومورهاى ER منفى دارند بايد با شيمى‌درمانى ترکيبى کمکى درمان شوند.

۵. زنان يائسه‌اى که غدد لنفاوى زيربغل منفى و تومورهاى ER مثبت دارند ممکن است از تاموکسيفن کمکى نتيجه مطلوب بگيرند؛ زنان يائسه‌اى که غدد لنفاوى زيربغل منفى و تومورهاى ER منفى دارند ممکن است از شيمى‌درمانى کمکى سود برند.

جدول شيمى‌درمانى کمکى براى زنان قبل از يائسگى

	درگيرى غدد لنفاوى				رسپتورهاى استروژن				درمان سيستميک کمکى
	بله				مثبت				شيمى‌درمانى ترکيبى
	بله				منفى				شيمى‌درمانى ترکيبى
	خير				مثبت				تاموکسيفن^(۱)
	خير				منفى				شيمى‌درمانى ترکيبى^(۱)

(۱). تأثير آن بر بقاء کلى هنوز مشخص نشده است.

جدول شيمى‌درمانى کمکى براى زنان يائسه

	درگيرى غدد لنفاوى				رسپتورهاى استروژن				درمان سيستميک کمکى
	بله				مثبت				تاموکسيفن
	بله				منفى				شيمى‌درمانى ترکيبى^(۱)
	خير				مثبت				تاموکسيفن^(۱)
	خير				منفى				شيمى‌درمانى ترکيبى^(۱)

(۱). تأثير آن بر بقاء کلى هنوز مشخص نشده است.

جدول عوامل مؤثر در پيش‌آگهى در سرطان پستان با غدد لنفاوى منفى

	عامل موثر بر پيش‌آگهى				افزايش عود				کاهش عود
	اندازه				T2T3				T0T1
	رسپتورهاى هورمونى				منفى				مثبت
	فلوسيتومترى DNA				آنوپلوئيد				ديپلوئيد
	درجهٔ بافت‌شناسى				بالا				پائين
	اندکس مشخص‌کنندهٔ تومور				%۳>				%۳<
	قسمت فاز S				%۵<				%۵>
	تهاجم لنفاوى يا عروقى				مثبت				منفى
	کاتپسين D				بالا				پائين
	HER				بالا				پائين
	رسپتور فاکتور رشد اپيدرمال				بالا				پائين

امروزه، درمان کمکى سيستميک براى بيمارانى که تومورهاى کوچک غيرقابل لمس دارند (يعنى تومورهائى که رسپتورهاى هورمونى آنها از لحاظ کمى قابل ارزيابى نيست) و بيمارانى که غدد لنفاوى منفى داشته و مطالعات DNA در آنها نتايج مطلوب داشته است، توصيه نمى‌شود.

درمان قطعى ( Curative )

درمان ممکن است قطعى و بهبوددهنده يا صرفاً تسکينى باشد. درمان قطعى براى بيمارى‌هائى توصيه مى‌شود که از نظر بالينى در مراحل I يا II قرار دارند. بيمارانى که تومورهاى موضعى پيشرفته (مرحلهٔ III) دارند ممکن است با ترکيبى از چند روش درمانى بهبود پيدا کنند، ولى در بيشتر موارد، فقط امکان تسکين وجود دارد. درمان تسکينى براى تمام بيماران مبتلا به مرحلهٔ IV بيمارى و بيمارانى که قبلاً درمان شده ولى بعداً دچار متاستازهاى دوردست شده‌اند يا بيمارانى که سرطان موضعى غيرقابل برداشت دارند مناسب است.

انتخاب درمان اوليه

وسعت بيمارى و تهاجم بيولوژيک آن، مهم‌ترين عوامل تعيين‌کنندهٔ نتيجهٔ درمان اوليه هستند.

راديکال ماستکتومى تعديل‌شده (ماستکتومى کامل همراه با تشريح غدد لنفاوى زيربغل) براى بيشتر بيماران مبتلا به سرطان پستان درمان استاندارد محسوب مى‌شود. در اين نوع عمل جراحي، کل پستان و پوست روى آن، نوک پستان و ماهک به‌همراه فاشياى پکتوراليس زير پستان و به‌دنبال آن غدد لنفاوى زيربغل برداشته مى‌شود. ميزان بقاء کلى و کنترل موضعى تومور در اين روش با روش توده‌بردارى (لامپکتومي) همراه با تشريح زير بغل و پرتودرمانى بعد از عمل برابر است. مهم‌ترين مزيت راديکال ماستکتومى تعديل‌يافته اين است که معمولاً به پرتودرمانى نيازى ندارد؛ و البته عيب آن در فشار روانى است که بيمار به‌علت از دست‌دادن پستان متحمل مى‌شود. راديکال ماستکتومى که در آن عضلهٔ پکتوراليس زيرين نيز برداشته مى‌شود، اصولاً يا نبايد انجام شود و يا بسيار به‌ندرت مورد استفاده قرار گيرد. تشريح غدد لنفاوى زير بغل براى سرطان‌هاى غيرانفيلتراتيو توصيه نمى‌شود چون متاستاز به غدد لنفاوى در اين سرطان‌ها به‌ندرت رخ مى‌دهد.

هورمون ‌درمانى

هورمون درمانى معمولاً در زنان يائسه با موفقيت بيشترى همراه است. با اين حال اگر درمان براساس وجود رسپتور استروژن در تومور اوليه يا متاستازهاى آن برنامه‌ريزى شده باشد، ميزان پاسخ در زنان يائسه با زنانى که هنوز به يائسگى نرسيده‌اند برابر خواهد بود. حدود يک‌سوم از مبتلايان به سرطان متاستاتيک پستان به هورمون‌درمانى پاسخ مى‌دهند.

انتخاب درمان هورمونى معمولاً به وضعيت يائسگى بيمار بستگى دارد. زنانى که کمتر از ۱ سال از آخرين قاعدگى آنها گذشته باشد، قبل از يائسگى در نظر گرفته مى‌شوند، در حالى‌که زنانى که قاعدگى آنها بيش از يک سال پيش متوقف شده باشد، يائسه تلقى مى‌شوند. انتخاب اوليهٔ درمان به‌عنوان هورمون‌درمانى اوليه تلقى مى‌شود؛ درمان‌هاى هورمون بعدى هورمون درمانى ثانويه يا ثالثيه خوانده مى‌شود.

بيمار قبل از يائسگى

- هورمون‌درمانى اوليه:

تاموکسيفن (آنتى‌استروژن قوي) بهترين درمان هورمونى در بيمار قبل از يائسگى محسوب مى‌شود. تاموکسيفن معمولاً به‌صورت خوراکى با دوز روزانه ۱۰ ميلى‌گرم دوبار در روز تجويز مى‌شود.

اوفورکتومى دوطرفه در زنان قبل از يائسگي، براى هورمون‌درمانى اوليه روش جايگزين معقولى است. اوفورکتومى را مى‌توان به‌سرعت و بدون خطر با جراحى و يا اگر بيمار در معرض خطر باشد با پرتوتابى به تخمدان‌ها انجام داد.

- هورمون درمانى ثانويه يا ثالثيه:

بيمارانى که در ابتدا به اوفورکتومى پاسخ مى‌دهند ولى بعداً بيمارى آنها عود مى‌کند بايد تاموکسيفن مصرف کنند. اگر اين درمان نيز با شکست مواجه شود، بايد از آمينوگلوتتامايد يا مژسترول‌استات استفاده شود. مژسترول يک داروى پروژسترونى است. هر دوى اين داروها موربيديته و مرگ و مير کمترى از آدرنالکتومى به روش جراحى ايجاد مى‌کنند؛

بيمار يائسه

- هورمون‌ درمانى اوليه:

امروزه تاموکسيفن، ۱۰ ميلى‌گرم دوبار در روز بهترين درمان اوليه براى زنان يائسه‌اى که سرطان پستان متاستاتيک حساس به درمان هورمونى دارند محسوب مى‌شود. اثرات جانبى عمدهٔ تاموکسيفن عبارتند از: تهوع، استفراغ و راش پوستي. به‌ندرت ممکن هيپرکلسمى نيز ايجاد کند.

- هورمون درمانى ثانويه يا ثالثيه:

بيماران يائسه‌اى که به هورمون درمانى اوليه پاسخ نمى‌دهند بايد داروهاى سيتوتوکسيک نظير سيکلوفسفاميد، متوترکسات، و فلوئورواوراسيل يا آدريامايسين (دوکسوروبيسين) و سيکلوفسفاميد دريافت کنند. زنان يائسه‌اى که در ابتدا به تاموکسيفن پاسخ مى‌دهند ولى بعداً علائم بيمارى پيشرونده در آنها بروز پيدا مى‌کند مى‌توانند از دى‌اتيل استيل بسترول يا مژسترول‌استات استفاده کنند.

کارسينوم پستان در جنس مرد

اصول تشخيصى

- تودهٔ بدون درد زير ماهک که معمولاً در يک مرد بالاى ۵۰ سال ديده مى‌شود.

- وجود ترشح از نوک پستان، تورفتگى يا زخم نوک پستان.

ملاحظات کلى

سرطان پستان در مردان بيمارى نادرى است۳ سن کلى بروز سرطان پستان ۶۰ سال است - کمى بيشتر از سن شايع در زنان مى‌باشد. پيش‌آگهى در مردان حتى در مرحلهٔ I از زنان بدتر است. معمولاً زمانى که بيمار مرد براى درمان اوليه مراجعه مى‌کند، متاستازهاى خونى وجود دارند. اين متاستازها ممکن است نهفته بمانند و تا سال‌ها تظاهر پيدا نکنند.

يافته‌هاى بالينى

شکايت اصلى بيمار در اغلب موارد يک تودهٔ بدون درد است که گاه با ترشح، تورفتگي، اروزيون و زخم نوک پستان همراه است. معمولاً در معاينهٔ فيزيکى يک تودهٔ غيرحساس سفت با حدود نامشخص در زير نوک پستان يا ماهک يافت مى‌شود. ژنيکوماستى که چندان هم ناشايع نيست قبل يا همزمان با بروز سرطان پستان در مرد ممکن است تظاهر پيدا کند. ترشح از نوک پستان در سرطان پستان در مردان نيز همانند زنان ناشايع است. با اين حال، وجود ترشح از نوک پستان در مردان يافتهٔ مهمى است که در ۷۵% از موارد با کارسينوم همراه است.

مرحله‌بندى سرطان پستان در مردان همانند زنان است. بيوپسي، تشخيص را قطعى مى‌کند.

درمان

در بيماران قابل عمل، درمان عبارت است از راديکال ماستکتومى تعديل‌شده. اين بيماران بايد با معيارهائى همانند زنان انتخاب شوند. اولين قدم در درمان متاستازهاى موضعى در پوست، غدد لنفاوى يا اسکلت - که علامت‌دار باشند - پرتودرمانى است. انديکاسيون‌هاى شيمى‌درمانى کمکى همانند سرطان پستان در زنان است.

از آنجا که سرطان پستان در مردان غالباً يک بيمارى منتشر است، هورمون درمانى در آن از اهميت زيادى برخوردار مى‌باشد. در موارد پيشرفتهٔ سرطان پستان، اخته کردن موفق‌ترين روش درمان تسکينى است و در مردان در مقايسه با زنان با موفقيت بيشترى روبرو است. در مردان، شايع‌ترين محل متاستاز سرطان پستان، استخوان است (نظير زنان) و اخته کردن در بيشتر بيماران باعث برطرف شدن درد استخوانى مى‌شود.

تاموکسيفن (۱۰ ميلى‌گرم دوبار در روز) رواج فزاينده‌اى پيدا کرده و بايد در درمان اوليهٔ بيمارى متاستاتيک جايگزين روش اخته کردن شود. با اين وجود، تجربهٔ بالينى تجويز تاموکسيفن براى سرطان پستان در مردان اندک است. آمينوگلوتتمايد بايد در مردان نيز همانند زنان جايگزين آدرنالکتومى شود. درمان با آندروژن ممکن است درد استخوانى را تشديد کند. در حال حاضر، اخته کردن و تاموکسيفن، بهترين روش‌هاى درمان سرطان پيشرفتهٔ پستان در مردان محسوب مى‌شوند.

آناتومى جراحى

برداشتن کبد

انديکاسيون‌هاى برداشتن قسمت‌هائى از کبد عبارتند از: تومورهاى بدخيم اوليه و ثانويه، تومورهاى خوش‌خيم، پارگى‌هاى تروماتيک، کيست‌ها، و آبسه‌ها. برداشتن حتى ۸۵-۸۰% از کبد طبيعى مغايرتى با ادامهٔ حيات ندارد. ممکن است پس از برداشتن قسمت وسيعى از کبد، عملکرد کبد براى چند هفته کاهش پيدا کند، ولى به‌دليل ظرفيت ترميمى فوق‌العادهٔ کبد، هپاتوسيت‌هاى فعال جديد، خيلى سريع ساخته مى‌شوند. طى ۲۴ ساعت پس از هپاتکتومى نسبي، تزايد سلولى فعال مى‌شود و تا زمان رسيدن به وزن اوليهٔ عضو ادامه پيدا مى‌کند. بخش مهمى از رژنراسيون طى ۱۰ روز انجام مى‌شود، و کل فرآيند طى ۴ تا ۵ هفته کامل مى‌شود. لوب‌هاى برداشته‌شده به شکل قبلى ساخته نمى‌شوند، بلکه کبد با تشکيل لوب‌هاى جديد و بزرگ‌شدن لبول‌هاى قبلى رشد مى‌کند.

ارزيابى قبل از عمل

از آنجائى که فعاليت کبد پس از برداشته‌شدن قسمت‌هاى عمدهٔ آن کاهش مى‌يابد، بايد قبل از انجام چنين عملى وضعيت عملکرد کبد ارزيابى شود. سيروز يک کنتراانديکاسيون نسبى براى هپاتکتومى محسوب مى‌شود.

وسعت رزکسيون کبدى

برحسب آناتومى لوب‌ها، رزکسيون‌هاى کبد به دو گروه قطعه‌اى و غيرقطعه‌اى تقسيم مى‌شود. رزکسيون‌هاى گوه‌اى و دبريدمان بافت‌هاى مرده مثال‌هائى از گروه دوم هستند. رزکسيون‌هاى لوبى عمده بايد براساس آناتومى عروقى قطعات برنامه‌ريزى شوند.

سير بالينى پس از عمل

اگر ۵۰% يا بخش بيشترى از کبد برداشته شده باشد، بيمار طى يک يا دو هفته اول پس از عمل به مراقبت دقيق نياز دارد.

غلظت گلوکز بايد در دو روز اول، روزى دو بار اندازه‌گيرى شود و براى پيشگيرى از هيپوگليسمي، گلوکز ۵% يا ۱۰% به‌صورت داخل وريدى تجويز شود. ممکن است غلظت آلبومين سرم افت کند. اگر سطح پرترومبين پائين بيايد، بايد ويتامين K داده شود. غلظت‌هاى پائين فيبرينوژن و فاکتور ۹ معمولاً خودبه‌خود بهبود مى‌يابند و به درمان خاصى نياز ندارند.

گاهى از اوقات چندين روز پس از برداشتن کبد، بيلى‌روبين سرم افزايش پيدا مى‌کند ولى معمولاً طى ۱ يا ۲ هفته به حد طبيعى باز مى‌گردد. آلکالن فسفاتاز معمولاً طبيعى باقى مى‌ماند. AST و LDH سرم براى چند روز افزايش مى‌يابند و سپس به سطوح طبيعى باز مى‌گردند.

عوارض

تب بعد از عمل جراحى ممکن است از عوارض ريوى يا آبسهٔ اطراف کبد ناشى شده باشد، ولى در بسيارى از موارد علتى براى آن يافت نمى‌شود و اين دسته از بيماران بدون آنکه با مشکل ديگرى مواجه باشند بهبود مى‌يابند.

از آنجا که ميزان بروز زخم‌هاى ناشى از استرس در هپاتکتومى نسبى خيلى بالا است، بايد پس از عمل به‌صورت روتين آنتاگونيست‌هاى رسپتور H2 براى پيشگيرى تجويز شوند. اگر بافت کبدى باقى‌مانده بيمار شده باشد و يا در حين عمل دچار ايسکمى طولانى‌مدت شده باشد، ممکن است به نارسائى کبد منتهى شود.

بوی پا

- بوی پا نشانهٔ چیست؟
بوی بد پا گاهی آنقدر آزاردهنده است که مانند یک آلودگی محیطی به‌حساب می‌آید و حتی گاهی به شکست ازدواج منجر شده است. اما با تمام بدی آن، بوی پا چیز مهمی نیست و فقط علامتی پرکاری غدد عرق است. ترشح زیاد عرق پا محیط مناسبی برای رشد باکتری‌ها و قارچ‌ها فراهم می‌آورد. و زیادی باکتری‌ و قارچ نیز بوی نامطبوع پا ایجاد می‌کند.
دقیقاً معلوم نیست چرا در برخی افراد غدد عرق ترشح بیش از عادی دارند. و اعلب این عرق زیاد با عفونت باکتریائی یا قارچی همراه است.

- درمان بوی پا
کفش و جوراب را عوض کنید. عوض کردن مرتب کفش و جوراب شانس رشد و تکثیر باکتری‌ها و قارچ‌ها را کاهش می‌دهد. چند جفت جوراب و اگر می‌توانید یک جفت کفش اضافی با خود به محل کار ببرید و در طی روی آنها را عوض کنید.
پودر ضدقارچ بزنید. روزی دو بار کمی پودر ضدقارچ به پا بزنید تا کمتر عرق کند. و اگر پا عرق کرده باشد، آن را برای قارچ‌ها نامناسب می‌کند.
جوراب نایلنی بپوشید. بهترین پوشاک نخی هستند، اما برای رفع بوی پا جوراب نایلنی بهتر است، چون نمی‌گذارد عرق روی پا بماند. هرچه عرق کمتر باشد، قارچ و باکتری هم کمتر است.
از کفی‌های بوگیر استفاده کنید. کفی‌های ذغالی کفش می‌توانند بوی کفش را بگیرند. اما باید با جوراب نایلنی استفاده کنید، چون در غیر این‌صورت بو را فقط مخفی کرده‌اید. از بین بردن عرق نکتهٔ اصلی در از بین بردن بوی پا است.
کفش چرمی بپوشید. کفش‌های ساخته شده از مواد طبیعی مثل چرم بهتر از کفش‌های ساخته شده از مواد پلاستیک هستند و خروج گرما از آنها آسان‌تر صورت می‌گیرد.
غذای مناسب بخورید. در بعضی افراد خوردن غذاهای ادویه‌دار با ایجاد عرق تولید بوی پا می‌کنند. اگر شما هم در خوردن چیزهای تند افراط می‌کنید و نمی‌خواهید پایتان بو بدهد، مرتباً پاها را با دقت بشوئید.
پا را حمام چای بدهید. اسید تانیک، که در چای وجود دارد، بوی پا را از بین می‌برد. یک قوری چای درست کنید و بگذارید سرد شود. آنگاه، آن‌را در ظرفی ریخته و پاها را ده دقیقه در آن بگذارید. شستشوی بعدی پا با آب و صابون رنگ چای بر روی آن را از بین می‌برد.
شستشوی داروئی کنید. شستن دوبار در هفته پاها با محلول استات آلومینیوم در آب گرم برای رفع بوی پا مؤثر است.
از پشم برده استفاده کنید. در موارد عرق شدید پا، دور انگشتان را با قطعات کوچک پشم بره، که در بیشتر داروخانه‌‌ها وجود دارد، ببندید. این پشم رطوبت را خیلی خوب جذب می‌کند. اما باید روزی چند بار آن را عوض کنید.
ضد عرق بزنید. چون اصلاً بوی پا ناشی از عرق آن است، اگر بو زیاد نیست، استفاده از افشانه‌های ضدعرق بعد از شستن آن مؤثر است.
از کلرید آلومینیوم استفاده کنید. در موارد شدید بوی پا، برای استفاده از کلرید آلومینیم از پزشک خود اجازه بگیرید. این دارو ضدعرق است و گمان می‌رود غدد عرق را غیرفعال کند. برای نتیجهٔ بهتر، در اولین شبی که از آن استفاده می‌کنید، پاها را با کیسه‌ای نایلنی ببندید. بعداً یک‌بار در هفته دارو را بزنید و دیگر لزومی به بستن پا با نایلن نیست.
راه آخر را به‌کار بگیرید. اگر بوی پای شما با هیچ‌یک از راه‌های بالا از بین نرفت، راه‌حل آخر استفاده از افشانهٔ فرمالید - ۱۰ است. این ماده افشانهٔ ضدعرقی است که دارای فرمالدهید و نعناع است و برای از بین بردن بوی شدید پا ساخته شده است. این دارو فقط برای موارد شدید است و برای استفاده حتماً از پزشک خود اجازه بگیرید.